联系方式： 《青海省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》12月1日起实施
中国通讯社青海讯（记者 保积来）11月26日，记者从青海省政府新闻办召开的新闻发布会了解到，《青海省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》(以下简称《实施办法》)将于2021年12月1日起正式实施。
青海省医疗保障局副局长武小健介绍， 建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机主要有三个方面的重要意义：一是有利于增强统筹基金保障功能。《实施办法》通过调整基金内部结构，解决医保基金因个人账户占比过高导致的碎片割裂问题，有利于增强医保基金的风险保障功能，回归社会保险互助共济的本源，这就是“大共济”。二是有利于大小共济相互补充。此次改革不仅建立了统筹基金“大共济”的保障，而且创新实施了个人账户在特定家庭成员之间“小共济”的保障机制，促进了家庭与社会的协同保障。三是有利于发挥医保战略购买作用。改革以后，随着统筹基金池子越来越大，能够更好发挥医保基金战略购买作用，促进基层医疗资源配置，提升基层医疗服务能力，协同推进五医联动。
武小健介绍，此次改革，把原来由个人账户保障的门诊多发病、常见病纳入统筹基金报销范围，并适当向退休人员倾斜。参保职工在定点医疗机构发生的政策范围内的医疗费用，由统筹基金按以下比例报销：在职职工在三级、二级及以下定点医疗机构报销比例分别为50%、60%。退休人员报销比例在以上基础上提高10%，分别达到60%、70%。同时，按照“待遇和缴费相挂钩”的原则，参保职工每人每年最高报销限额，分别设置三个档分类保障，即：4.2%和4.5%缴费人员为500元，6%和6.5%缴费人员为1200元，10%缴费人员为2000元。
《实施办法》规定，参保职工因患血友病、恶性肿瘤(含淋巴、白血病)、慢性肾功能衰竭、组织器官移植术后抗排异治疗等4种病种，在门诊治疗发生的政策范围内的医疗费用，参照医保住院管理和支付待遇，每人每年最高报销限额为10万元；糖尿病、高血压等22种病种，在门诊发生的政策范围内的医疗费用，按80%的比例报销，每人每年最高报销限额5000元至2万元不等。
参保职工在定点医疗机构门诊或定点零售药店，购买使用国家谈判药品和青海省药品目录中的抗肿瘤靶向药品，实行定医疗机构、定责任医师、定零售药店的“三定”管理。参保患者发生的医保特殊药品费用，按开具处方责任医师所在定点医疗机构相应级别的住院政策予以报销。
为满足参保职工多元化就医购药需求，发挥定点零售药店便民、可及作用，此次改革将定点零售药店也纳入提供普通门诊保障服务的范围。参保职工除了在定点医疗机构享受普通门诊待遇以外，还可以根据个人实际情况，持定点医疗机构外配处方，在定点零售药店结算和购药，符合规定的购药费用，纳入统筹基金报销范围。
据介绍，改革职工医保个人账户，继续保留个人账户，个人账户历史结余仍归参保人员所有。在职职工个人缴费部分全部计入本人个人账户，即：按照本人缴费基数的2%计入。原来从统筹基金中，按照政策规定计入个人账户的部分，从2021年起，设置三年过渡期，逐步实现全部计入统筹基金的改革任务。具体政策是：2021年按原政策规定全部计入个人账户；2022年按原政策规定的50%计入个人账户；2023年起，在职职工不再计入个人账户，全部计入统筹基金，退休人员由统筹基金按2021年青海省基本养老金平均水平的2%定额划入。同时，允许参保职工本人及其配偶、父母、子女相互共济使用个人账户。个人账户可以用于支付本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医，定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，以及参加城乡居民基本医疗保险和职工大额医疗费用补助的个人缴费。
武小健介绍，个人账户作为医保基金的组成部分，定向用于医疗消费。《实施办法》进一步明确了个人账户结转、使用、继承，不得擅自开通个人账户提现功能，以及不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出等政策规定。
值班总编 夏都 责任编辑 清风
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